Бланк запроса

Запись на консультацию (необходимо заполнить бланк запроса для проведения консультации по вопросам и образования детей, которые воспитываются в Вашей семье)

 

 

Ответьте на вопросы

  1. Как к Вам обращаться

 

  1. В каком районе города Екатеринбурга Вы живете

 

  1. Ваш номер телефона и/или адрес эл.почты

 

  1. Возраст ребенка

 

  1. Тема консультации:

 

- детско-родительские отношения

 

- освоение программ школьного образования

 

- сотрудничество семьи и специалистов

 

- приемное родительство

 

- семейное воспитание ребенка с ограниченными возможностями здоровья

 

- организационно-правовые вопросы (образования, реабилитации, получения социальных услуг и др.)

 

- другое

 

  1. Форма записи на консультацию заполнена:

 

- мною лично

 

- консультантом с моих слов

 

  1. Согласие на обработку вносимых в форму моих персональных данных и данных ребенка, законным представителем которого я являюсь

Я подтверждаю своё согласие на обработку вносимых в форму моих персональных данных и данных ребёнка, законным представителем которого я являюсь__________________________________________

(подпись, расшифровка подписи, дата)

  1. Согласие на обработку персональных данных

__________________________________________

(подпись, расшифровка подписи, дата)